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浙江宁波医保具体报销政策
栏目：就医动态 发布时间：2023-06-25
医保热线： 12333政策汇总：宁波市医疗保障局 政策解读浙江省医疗保障局 政策解读职工医保报销：门诊：基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇
医保热线： 12333
政策汇总：
职工医保报销：
门诊：
基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。
待遇具体见下表：
| 人员分类 | 门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付） | ||
| 账户段 | 自负段 | 共负段 | |
| 45周岁以下在职职工 | 当年账户支付 | 600元 | 社区医院：在职职工个人承担14%，退休人员个人承担8%；三级医院：个人承担25%；其它医院：个人承担20%；其余由统筹基金支付。 |
| 45周岁(含)以上在职职工 | 400元 | ||
| 退休人员 | 200元 | ||
参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按医院级别享受相应的门诊医疗待遇。
住院：
参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
| 人员分类 | 住院医疗（年度内分为四段支付） | |||
| 起付线以下 | 起付线至3.5万元（含） | 3.5万元—7万元（含） | 7万元以上 | |
| 在职职工 | 由个人自负起付线：三甲医院1500元；三乙及三丙医院1200元；其他医院600元；社区医院300元 | 三级及其它医院:个人承担20%；社区医院:个人承担15%；其余由统筹基金支付。 | 三级及其它医院：个人承担15%；社区医院:个人承担10%；其余由统筹基金支付。 | 个人承担5%，其余由统筹基金、大病救助金支付 |
| 退休人员 | 三级及其它医院：个人承担15%；社区医院：个人承担10%；其余由统筹基金支付。 | 三级及其它医院：个人承担10%；社区医院：个人承担5%；其余由统筹基金支付。 | ||
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1500元）计算一次。
居民医保报销：
门诊：
参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担,不设起付线，但设有最高支付限额。最高支付限额以上部分费用，由个人承担。门诊医疗待遇具体见下表：
| 人员类别 | 年度内累计发生的门诊医疗费 | |
| 婴幼儿及 各类学生、成年居民A档 | 4000元（含）以下 | 4000元以上 |
| 社区医院就医个人承担40%，基金承担60%；三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；其他医院就医个人承担55%，基金承担45% | 个人承担 | |
| 成年居民B档 | 3000元（含）以下 | 3000元以上 |
| 社区医院就医个人承担50%，基金承担50%；三级医院就医个人承担80%，基金承担20%；其他医院就医个人承担65%，基金承担35% | 个人承担 | |
已纳入医保结算范围的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。
住院：
参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自负，起付线以上最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，最高支付限额以上由个人承担。住院医疗待遇具体见下表：
| 人员类别 | 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支付 | |||
| 起付标准以下 | 起付线至4万元（含） | 4万元至最高支付限额（含） | 最高支付限额 | |
| 成年居民A档 | 医疗费在起付线以下部分由个人自负，起付线额度：三甲医院1500元；三乙及三丙医院1200元；其他医院600元；社区医院300元 | 社区医院就医由医保基金支付80%；三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人承担 | 社区医院就医由医保基金支付85%；三级及其他医院就医由医保基金支付75%，其余由个人承担 | 30万元 |
| 成年居民B档 | 社区医院就医由医保基金支付75%；三级及其他医院就医由医保基金支付65%，其余由个人承担 | 社区医院就医由医保基金支付80%；三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人承担 | 20万元 | |
| 婴幼儿及各类学生 | 社区医院就医由医保基金支付85%；三级及其他医院就医由医保基金支付80%，其余由个人承担 | 社区医院就医由医保基金支付90%；三级及其他医院就医由医保基金支付85%，其余由个人承担 | 30万元 | |
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过1500元）。
门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时不设置起付线。
已办理家庭医生签约的成年居民经签约社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转诊手续后，转往本市二级及以上医疗机构住院的，在医保转诊登记有效期（30天）内到该二级及以上医疗机构住院的，本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。
